NAMA LENGKAP ANAK *

NAMA PANGGILAN *

JENIS KELAMIN *

TEMPAT LAHIR *

TANGGAL LAHIR *

BCN diperuntukkan bagi anak kelas 4-7

SEKOLAH *

PENDIDIKAN (Tahun Ajaran 2025/2026, Setelah Naik Kelas) *

NAMA AYAH / WALI *

NO HP AYAH / WALI *

Hanya boleh diisi dengan angka. Contoh: 021321321
Cantumkan kode wilayah tanpa tanda '+' jika nomor berasal dari luar Indonesia. Contoh: 6563149876 (Singapore)

NAMA IBU / WALI *

NO HP IBU / WALI *

Hanya boleh diisi dengan angka. Contoh: 021321321
Cantumkan kode wilayah tanpa tanda '+' jika nomor berasal dari luar Indonesia. Contoh: 6563149876 (Singapore)

NAMA SINODE GEREJA TEMPAT BERIBADAH *

Cantumkan nama sinode gereja tempat anda beribadah, contoh: Gereja Reformed Injili Indonesia

NAMA CABANG GEREJA TEMPAT BERIBADAH *

Cantumkan nama cabang gereja tempat anda beribadah, contoh: Pusat

ALAMAT LENGKAP *

Contoh: Jalan Industri Blok B-14 No.1, Kemayoran

NEGARA * Afghanistan Albania Algeria American Samoa Andorra Angola Anguilla Antarctica Antigua and/or Barbuda Argentina Armenia Aruba Australia Austria Azerbaijan Bahamas Bahrain Bangladesh Barbados Belarus Belgium Belize Benin Bermuda Bhutan Bolivia Bosnia and Herzegovina Botswana Bouvet Island Brazil British lndian Ocean Territory Brunei Darussalam Bulgaria Burkina Faso Burundi Cambodia Cameroon Canada Cape Verde Cayman Islands Central African Republic Chad Chile China Christmas Island Cocos (Keeling) Islands Colombia Comoros Congo Cook Islands Costa Rica Croatia (Hrvatska) Cuba Cyprus Czech Republic Denmark Djibouti Dominica Dominican Republic Ecudaor Egypt El Salvador Equatorial Guinea Eritrea Estonia Ethiopia Falkland Islands (Malvinas) Faroe Islands Fiji Finland France France, Metropolitan French Guiana French Polynesia French Southern Territories Gabon Gambia Georgia Germany Ghana Gibraltar Greece Greenland Grenada Guadeloupe Guam Guatemala Guinea Guinea-Bissau Guyana Haiti Heard and Mc Donald Islands Honduras Hong Kong Hungary Iceland India Indonesia Iran (Islamic Republic of) Iraq Ireland Israel Italy Ivory Coast Jamaica Japan Jordan Kazakhstan Kenya Kiribati Korea, Democratic People's Republic of Korea, Republic of Kuwait Kyrgyzstan Lao People's Democratic Republic Latvia Lebanon Lesotho Liberia Libyan Arab Jamahiriya Liechtenstein Lithuania Luxembourg Macau Macedonia Madagascar Malawi Malaysia Maldives Mali Malta Marshall Islands Martinique Mauritania Mauritius Mayotte Mexico Micronesia, Federated States of Moldova, Republic of Monaco Mongolia Montserrat Morocco Mozambique Myanmar Namibia Nauru Nepal Netherlands Netherlands Antilles New Caledonia New Zealand Nicaragua Niger Nigeria Niue Norfork Island Northern Mariana Islands Norway Oman Pakistan Palau Panama Papua New Guinea Paraguay Peru Philippines Pitcairn Poland Portugal Puerto Rico Qatar Reunion Romania Russian Federation Rwanda Saint Kitts and Nevis Saint Lucia Saint Vincent and the Grenadines Samoa San Marino Sao Tome and Principe Saudi Arabia Senegal Seychelles Sierra Leone Singapore Slovakia Slovenia Solomon Islands Somalia South Africa South Georgia South Sandwich Islands Spain Sri Lanka St. Helena St. Pierre and Miquelon Sudan Suriname Svalbarn and Jan Mayen Islands Swaziland Sweden Switzerland Syrian Arab Republic Taiwan Tajikistan Tanzania, United Republic of Thailand Timor Leste Togo Tokelau Tonga Trinidad and Tobago Tunisia Turkey Turkmenistan Turks and Caicos Islands Tuvalu Uganda Ukraine United Arab Emirates United Kingdom United States United States minor outlying islands Uruguay Uzbekistan Vanuatu Vatican City State Venezuela Vietnam Virgin Islands (U.S.) Virigan Islands (British) Wallis and Futuna Islands Western Sahara Yemen Yugoslavia Zaire Zambia Zimbabwe

PROVINSI * BALI BANGKA BELITUNG BANTEN BENGKULU DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA DKI JAKARTA GORONTALO JAMBI JAWA BARAT JAWA TENGAH JAWA TIMUR KALIMANTAN BARAT KALIMANTAN SELATAN KALIMANTAN TENGAH KALIMANTAN TIMUR KALIMANTAN UTARA KEPULAUAN RIAU LAMPUNG MALUKU MALUKU UTARA NANGGROE ACEH DARUSSALAM NUSA TENGGARA BARAT NUSA TENGGARA TIMUR PAPUA RIAU SULAWESI BARAT SULAWESI SELATAN SULAWESI TENGAH SULAWESI TENGGARA SULAWESI UTARA SUMATERA BARAT SUMATERA SELATAN SUMATERA UTARA

KOTA *

Contoh: Bandung

KODE POS

Contoh: 10123

NO TELEPON RUMAH

Hanya boleh diisi dengan angka. Contoh: 021321321
Cantumkan kode wilayah tanpa tanda '+' jika nomor berasal dari luar Indonesia. Contoh: 6563149876 (Singapore)

ALAMAT EMAIL *

Pastikan email yang dimasukkan adalah benar, karena akan digunakan sebagai sarana pemberian informasi.

CATATAN KESEHATAN

Alergi makanan, asma, dll

CATATAN PENDAFTARAN

NAMA LENGKAP PENDAMPING

Diisi jika berangkat dengan rombongan sekolah atau grup

NO HP PENDAMPING

Diisi jika berangkat dengan rombongan sekolah atau grup
Hanya boleh diisi dengan angka. Contoh: 021321321
Cantumkan kode wilayah tanpa tanda '+' jika nomor berasal dari luar Indonesia. Contoh: 6563149876 (Singapore)

PAKET HARGA PENDAFTARAN *

Pembayaran dilakukan dengan transfer ke:
BCA 003-393-2020 a/n STEMI ACARA

PERSEMBAHAN KASIH

Masukkan angka tanpa tanda apapun. Contoh: 500000

Dapat ditransfer ke
BCA 003-393-2020
an. STEMI ACARA
Berita: BCN2025